注：本文已发表在《上海中医药杂志》2021年第55卷第9期 链接：CNKI地址 随着时间推移，有了一点新的想法，文中略作改动。
“表里”指证 “内外”指症
【摘要】基于中日学者的有关观点，探讨《伤寒论》“表里内外”的内涵。认为“表里内外”各有所指，不能混用。“表里”指的是证，“内外”指的是症；“表里”指所有在外或在内症状的主观总结，“内外”指某一具体客观的症状。《伤寒论》中的“外证”即为“人体在外的症状”。
【关键词】《伤寒论》；表里内外；外证
研究《伤寒论》从原文着手的重要性毋庸置疑，中日学者对原文中“表里内外”有不同的理解。经过研究认为，我们的观点更符合仲师原意，现介绍如下。由于水平有限，错漏难免，恳请同道批评指正。
1 中日学者对“表里内外”的理解
柯雪帆曾在1983年撰文论述《伤寒论》中的“表里内外”[1]。其以宋本《伤寒论》原文着手，将所有含有“表”“里”“内”“外”及“表里”“内外”的条文逐一分析，最后得出结论：“表”与“外”涵义基本相同；“里”与“内”涵义大体相同。根据《伤寒论选读》在42条文[2]30-31和146条文[2]164对“外证”的解释，“表证”与“外证”涵义基本相同。解释182条文[2]121中的“外证”是“其反映于外的证候”，表示体表可觉察到的症状。其观点基本与柯雪帆考证相同。胡希恕认为“表证”与“外证”不同[3]。表证是在表皮层，外证是在肌肉层。麻黄汤常说“表不解”，桂枝汤证常叫“外证”。虽有不同，但表皮层和肌肉层均在人体体表，故均称表证。胡希恕认为的“表”和“外”有别于柯雪帆所示。大塚敬节认为：“表证所指范围狭窄，外证所指范围较宽，也将表证包括其中，外证的有无是判断使用泻下剂是否适当的重要指征。《伤寒论》中，有条文‘太阳病，外证未解，不可下也’‘其外不解者，尚未可攻’‘太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利’等，论述有外证者禁用攻下剂的原因。有条文‘外欲解，可攻里也’，论述外证解后，方宜使用泻下剂攻之。”[4]147-148大塚敬节认为外证包括表证，并引用和田元庸《伤寒论精义外传》中的表里内外图（图1）。由图1可知，表里内外表示的是不同范围。大塚敬节的表证和外证范围不同，表里内外的范围也不同。
图1 表里内外图（据《伤寒论精义外传》）
吉益南涯于《伤寒论正义》认为：“外者对内之辞，指经脉言之也。故论气血之变则以内外言之，论水气之变则以表里言之。表里内外混为一者，非也，各有所指，岂徒异其辞乎？表里内外之字详有辨义。”吉益南涯明确表示表里内外各有所指，内外论气血之变，表里论水气之变，表里内外不能混用。吉益南涯的《医范》载：“何曰所在？病位也，表里内外是也……内外者，经也；表里者，纬也。”而和田元庸是吉益南涯的门人，其论著《伤寒论精义外传》延续其师之学说[4]43。故根据大塚敬节引用的“表里内外图”可判断，吉益南涯的表里内外是指范围不同。
2 我们对“表里内外”的理解
根据如上论述，对于“表里内外”的理解基本上有两种观点：一种以柯雪帆为代表的“表”与“外”，“里”与“内”意义基本相同，这种观点是主流观点；另一种是以大塚敬节为代表的“表”与“外”，“里”与“内”范围不同。经过研究，我们认为“表”与“外”、“里”与“内”意义不同，而这种不同不只为范围不同。我们认为：病分表里证，证分内外症。表里指的是证，内外指的是症。表证有内症、外症，里证也有内症、外症。表里内外各有所指，表里内外之间的关系如图2。
图2 表里内外关系图
病、证、症与表里内外关系如图3。其中六病指的是太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。病，指疾病从初起到痊愈的整个过程，如太阳病、阳明病；证，指疾病在某一阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力强弱等本质的概括[5]，如桂枝证、柴胡证、结胸证；症，指疾病在某一阶段，某证下的具体症状，如汗出症状、腹痛症状，其中汗出是外症，腹痛是内症。
图3 病、证、症与表里内外关系图
3 从原文入手考证“表里内外”
3.1病与证 如“辨太阳病脉证并治”可理解成“辨太阳病的脉和证并且治疗”，证在病之下，二者的关系如图3所示。《伤寒论》的病只有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等，合病并病亦以此六病为基础。
关于“证”的原文如220条“太阳证”、5条“阳明少阳证不见者”、204条“虽有阳明证”、237条“阳明证”、39条“无少阴证者”；另外有34条“太阳病桂枝证”、166条“病如桂枝证”、101条“伤寒中风有柴胡证……若柴胡证不罢者”、103条“柴胡证”、104条“此本柴胡证”、123条“此非柴胡汤证”、132条“结胸证”、133条“结胸证”、149条“柴胡汤证具……柴胡证仍在者”、166条“病如桂枝证”、251条“无太阳柴胡证”、267条“柴胡汤证罢”。这里“柴胡证”与“柴胡汤证”一样，是论述适合柴胡汤的证，亦为“方证”。而251条“无太阳柴胡证”指没有太阳病、没有柴胡汤证，或许暗示柴胡汤证不是少阳病才有，太阳病也有柴胡证。而5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，这里不用“阳明少阳病”暗示此时仍属“太阳病”，病的范围比证更广。所以言“阳明证”的条文，是没有确定“阳明病”。如204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”
3.2外证、外与表 《伤寒论》原文中有6个“外证”。42条、44条中“太阳病外证未解”与163条“太阳病外证未除”意义相同。指太阳病在外的症状。146条“伤寒六七日……外证未去者”，此处未指明是太阳病、少阳病或者其他病。“伤寒六七日”的条文还有135条用大陷胸汤、252条用大承气汤、269条阳去入阴、343条的厥、346条的有阴无阳、357条的麻黄升麻汤。可见“伤寒六七日”也可能是其他病，所以146条“发热微恶寒，支节烦痛”为疾病在外的症状；“微呕，心下支结”是疾病在内的症状。182条“阳明病外证云何” 问的就是阳明病在外的症状有哪些。148条的“不得复有外证”也是指症状。
《伤寒论》其他含有“外”的条文，如37条“外已解”、45条“解外则愈”、104条“先宜服小柴胡汤以解外”、106条“其外不解……当先解其外。外解已……”、208条“外欲解……外未解”、231条“外不解”、387条“和解其外”。这些“外”与“解”在一起的，表示人体在外的症状是否解除。除“外不解”“外解已”的条文，《伤寒论》中还有很多“表不解”“表解”的条文。如40条的“伤寒表不解”、43条的“表未解故也”、134条的“表未解也”、152条的“表解者”、164条的“表解乃可攻痞”、234条的“表未解也”等。这些指表证未解，而表证含有外症和内症。如34条：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”太阳病桂枝证中的下利，是在人体内的症状。脉促也是经过切脉所得，为人体在内的症状。所以这里言表证未解，未言外症未解。而163条“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，这里太阳病在外的症状尚未解除，经过数下之后，成了“下利”“心下痞硬”的内症。仲师解释为“表里不解”，说明表证、里证均有。桂枝人参汤是桂枝甘草汤与理中汤的合方，桂枝甘草汤解表证，理中汤解里证。胡希恕认为外证指桂枝汤证，为与表证的麻黄汤相区别，而大塚敬节认为外证用以区分下之是否过早。“发热、汗出”这些外症，或为太阳病表证的外症，或为阳明病里证的外症。故我们认为大塚敬节的理解更为妥当。
3.3内证、内与里 既然有外症，有无内症呢？《伤寒论》里没有“内症”的说法，但是我们注意到第31条和第32条的“葛根汤主之”。31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”与32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”中表示，葛根汤可治31条的太阳病，亦可治32条的太阳阳明合病。
我们认为，此处的下利症状并非阳明病，而是太阳病在人体内的症状，即太阳病的内症。太阳病，在汗出这种由外排邪的途径受阻后，会通过下利这种方式由内排邪。这里的下利症状，没有到里证的程度，仍然为表证，太阳病的表证。而91条的“伤寒医下之，续得下利清谷不止”中下利的内症，便有表证或里证之分，故有“急当救里”或“急当救表”的区别。100条“法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡主之”，此处的腹痛即为内症，小建中汤如治疗有效，腹痛便是太阳病的内症。由273条“太阴之为病，腹满……时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”得知，太阴病的症状有“腹满”“时腹自痛”，是禁下的。而279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也……桂枝加大黄汤主之。”中有症状“腹满时痛”，后文诉“属太阴”，实际不是“太阴病”。原因是太阴病禁下，不可能用大黄。“属太阴也”，指的是“太阴证”或者“太阴症”。这里“腹满时痛”实际上是太阳病的“内症”。由于太阴病的“内症”也有“腹满时痛”，所以临床很容易混淆。这和“自汗出”的“外症”一样，也可能是太阳病，也可能是阳明病。“腹满时痛”的“内症”有可能是太阳病，也有可能是太阴病。252条的“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”。没有表里证如何用药？此处的实即为人体在内的症状，是大便难，是内症，故运用承气汤。105条、181条的“内实”意义相同。《伤寒论》也有“里虚”“里实”的说法，如49条的“此里虚”、214条的“里虚也”、217条和218条的“表虚里实”均为论疾病在某一阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱。由此可见，《伤寒论》中太阳病用“外证”是为了区分太阳病还有内症，意即强调疾病尚未发展到里病，不能下之过早。而阳明病用“外证”是为强调阳明病不只有内症[6]。
3.4表里与内外 《伤寒论》里同时出现“表里”的条文有8处。74条“有表里证”、252条“无表里证”、257条“无表里证”、163条“表里不解”，此4处明显指“证”。49条“须表里实”、93条“表里俱虚”、153条“表里俱虚”、168条“表里俱热”，这4处描述的“表里虚”“表里实”“表里热”亦指证，非症状。
《伤寒论》还有同时出现“内外”“里外”的条文，如60条“内外俱虚”。我们认为用“表里俱虚”更妥当。存疑。389条“内寒外热”指人体内寒的症状和人体外热的症状。而317条“里寒外热”、370条“里寒外热”，指里寒证同时有外热的症状。317条的“面色赤”与370条的“汗出”均为里证的外症。208条“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，很明显“外”指症状，里指里证。《伤寒论》中有“攻其表”并无“攻其外”，如29条、364条和372条；有“温其里”没有“温其外”，如372条。表证可攻，里证可温，而内症外症这些表现出来的症状是不能用“攻”或者“温”来形容[7-9]。《伤寒论》里面没有“半内半表”，但是有“半里半外”。148条“必有表，复有里也。脉沉，亦在里也……不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……”此条文有“表、里、外、病”的文字，带入我们的观点后，了解“外证”就是“外症”，但“半在里半在外”不好解释，一指里证，一指外症，不应有此说法。通观《伤寒论》，也无如此的说法。此处用“半在里半在表”更易理解。康平本伤寒论“此为阳微结……半在里半在外……故知非少阴也”的内容属于后人所注，而非原文[4]212，388。
4 佐证
《难经·十六难》云：“各自是其法，何以别之？然：是其病，有内外证。”根据后文，这里的“证”指症状，意即疾病有内症和外症之分。再来看看同为东汉时期的《说文解字》对“表里内外”的解释[10]：“表，上衣也。”“裏，衣内也。”参考字形，如图4。“表”的字形为“衣”内之“毛”，“裏”的字形为“衣”内之“里”。而“毛，眉发之属及兽毛也。”“里，居也。”衣内毛与里的区别，即是伤寒论中“表”与“里”的区别。“内，入也。从口，自外而入也。”“外，远也。卜尚平旦，今夕卜，于事外矣。”由此可知，“表”与“外”，“里”与“内”是有区别的。“外”有从内到外的意义，“内”有从外入内的意义，作动词讲。而“表”和“里”指的是范围，作名词讲。这里，表里内外各有所指，不能混用。
图4 表、裏与衣、毛、里
5 小结
《伤寒论》中的“表里内外”，言表里指所有在外或在内症状的主观总结，言内外指某一具体客观的症状描述。“方无古今，论无新旧，必期之于治验。”[11]研究《伤寒论》的结果应接受临床实践的检验。古人“证”与“症”是不分的，如“但见一证便是，不必悉具”，这里的“证”指症状。而“表里内外”经常和“证”一起出现，明确表里内外各有所指，无疑对《伤寒论》的研究有所裨益。
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