辨证论治辨的是什么证？
[摘要] 中医学者都知道“辨证论治”是中医的主要特点，是中医学术的核心和诊治要则。那辨的“证”又有哪些种类呢？文章通过考证认为：内治法的经方学术应以“辨病并治”为主，其中的“病”即六病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病；外治法的医经学术应以“辨经并治”为主，其中的“经”即十二经：手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经和足厥阴肝经。“辨病并治”和“辨经并治”是中医的两种不同方法。
[关键词] 《伤寒论》; 辨证论治; 辨证施治; 辨病论治; 辨经论治
辨证论治是中医的主要特点，是中医学术的核心和诊治要则。考虑中医的继承发展和中西医的结合，很多学者提出了不同的看法[1-7]，如：辨病与辨证结合；辨病、辨证与对症相结合；辨病与辨证相结合的病机辨证；西医辨病与中医辨病相结合等。对此，我们的看法不同，辨证论治的观点不是需要与辨病、辨证或病机相结合的问题，而是辨证论治的说法本身有待商榷。试论述如下，请同道批评指正。
1 辨证论治的历史源流
“辨证施治”最早见载的文献是明末周之幹的《周慎斋遗书》。200多年后，清代章楠的《医门棒喝》中最早提出了“辨证论治”[8]。有学者考证：周氏提出“辨证施治”，是针对当时医师“见病医病”不再继续辨证（细分类）的情况而提出的；章氏时代的“证”和“病”是同义词，可相互替代，“辨证论治”的提法本意是强调要遵从仲景“辨病脉证并治”的治病模式[9]。也就是说，明清才出现辨证施治或辨证论治的说法，而这两种说法也是在强调辨病之后，要再辨证。意即将“辨病→用药”模式改成“辨病→辨证→用药”模式。教材《中医基础理论》[10]：“论治，又称施治”。意即辨证论治与辨证施治意义相同。实际上“论”，侧重于语言去论述，如讨论，议论，辩论。“施”，侧重于实际的行动，如施工、实施、措施。“辨证”是根据患者主观的症状和客观的体征，经过医者主观分析辨别出疾病的证型，“施治”是医者根据疾病的证型提出治疗方法并实施。“论治”还是在讨论治法，没有强调具体的行动。“辨证论治”与“辨证施治”并非同义，纸上谈兵终觉浅，绝知此事要躬行，实践是检验真理的标准，临床上我们更需要“辨证施治”。
2 辨证论治辨的是什么证？
作为中医主要特点的“辨证论治”，辨的又是什么证呢？《中医基础理论》解释证的基本概念[10]：“证，是对疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、病势等病机本质的概括。如脾胃虚弱证，病位在脾胃，病性为虚。证是病机的概括，病机是证的内在本质，证所反映的是疾病的本。”即：1、证是疾病过程中，对某一阶段的本质概括。2、“脾胃虚弱证”是辨出的一个证。很显然，辨证之前先要确定病，也就是要先辨病，再辨证。脾胃虚弱证是某种病下的一个证型。很显然，脾胃虚弱证的辨证依据是脏腑辨证。翻开《中医内科学》，打开脾胃系病证的第一节胃痛[11]155-161，有寒邪客胃证、宿食积滞证、肝胃郁热证、肝气犯胃证、湿热中阻证、瘀血停滞证、胃阴不足证、脾胃虚寒证，共有8个证型。在胃痛这一种疾病下，一部分证的依据是脏腑辨证。另一部分，如湿热中阻证和瘀血停滞证没有使用脏腑辨证，用的是外感六淫辨证和气血津液辨证。在解释辨证原则的时候，教材上说[11]10-13：“中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病两大类。外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。内伤杂病中肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治……脾（胃）系病证主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证论治……心系病证应按血脉血行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治……脑系病证主要按髓海不足、元神失养等病机特点进行辨证论治……肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证论治……肾系病证主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治……气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。”可以理解为，先确定病，再确定辨证方法。不同的病，用不同的辨证方法。病有哪些，证又有哪些？有学者统计：先秦时期记录的疾病有百余种，两汉时期超过500种，魏晋至隋唐时期超过2000种，宋辽金元时期超过2500种，明清时期超过3000种[3]。1989年的《中医证候辨治规范》收录308个证[4]。疾病的种类和证候的种类如此之多，如何才能精准的辨证论治呢？以《伤寒论》第35条举例：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。如患者表现有头痛，腰痛，喘。按《中医内科学》的内容，头痛属脑系病证，有9种证候[11]114-120；腰痛属肢体经络病证，有5种证候[11]386-391；喘证属肺系病证，有9种证候[11]59-65。这23种证候中，只有喘证的风寒犯肺证用到了麻黄汤。如果患者没有表现为喘，按教材上的辨证论治方法，是无论如何也辨不出来麻黄汤的。作为中医的教材，目的就是培养医者的临床思路辨证方法，那辨证论治作为中医的主要特点，又体现在哪里？头痛、腰痛、喘，还有其他比如咳嗽、呕吐、胃痛、腹痛、眩晕、泄泻、便秘等等，这些都是症状，而不是病。在症状下辨出不同的证候，本身就是舍本逐末的方法，又何谈辨证论治是中医的主要特点？临床上，症状可以有很多种，但是病只能有一种。应该是先辨病，再辨证。辨的病，不是西医的病，也不是古人总结成百上千种中医的病，而是张仲景的六病。俞根初：“以六经钤百病，为确定之总诀。” 柯韵伯：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”
3 病、证、症与病机
对于病的解释，教材《中医基础理论》[10]：“病，即疾病的简称，指有特定的致病因素、发病规律和病机演变的一个完整的异常生命过程，常常有较固定的临床症状和体征、诊断要点、与相似疾病的鉴别点等。”病，指疾病从初起到痊愈的整个过程。仍以《伤寒论》35条为例，头痛和腰痛同时发生，辨的是太阳病，而不是头痛病或者腰痛病。太阳病能概括疾病初起到痊愈的整个过程，头痛病或者腰痛病不能。意即头痛或腰痛症状消失后，如果患者仍有身疼骨节疼痛，恶风无汗而喘等症状，仍然是太阳病未愈。对于症的解释，教材《中医基础理论》[10]：“症，即症状和体征，是机体发病而表现出来的异常表现，包括患者所诉的异常感觉与医生所诊查的各种体征。” 机体发病后的异常表现叫做症，以此为标准，《中医内科学》教材上的疾病，基本指的是症状，而不是病。古人“证”与“症”是不分的，如101条“但见一证便是，不必悉具”，这里的“证”指症状。《伤寒论》中“辨太阳病脉证并治”中“脉证”应为“脉症”，指“脉”和“症”。如15条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，很显然“脉证”的证，是“症状”的症。意即“辨太阳病的脉和症状并且治疗”，首先辨的是病。疾病的诊疗过程应该是医者先收集患者的主观症状和客观体征，经过医者的主观判断得出病和证。病、证与症的关系如图1。
图1 病、证与症的关系
病机指疾病的发生及其发展变化的机理。如，同为太阳病的麻黄汤证和大青龙汤证，35条无汗而喘的病机是表闭，37条不汗出而烦躁的病机是表闭+里热。一方对应一证，对应一病机。胡希恕先生辨的方证，也就是辨的病机。同病异治和异病同治原因一样，即同一个病机用同一个方。35条头痛腰痛，骨节疼痛。头痛和腰痛症状不同，病机相同，都用麻黄汤，这是异病同治。100条的腹痛症状，可用小建中汤，也可用小柴胡汤，这是同病异治。实际上应为“异症同治”与“同症异治”，头痛、腰痛和腹痛都是症状，而非疾病。同病同证，即使症状不同，治疗一定相同，因为病机相同。同病异证，即使症状相同，治疗一定不同，因为病机不同。
4 辨病并治与辨经并治
《伤寒论》始开辨证论治先河，但辨证论治并非张仲景首先提出来，而是后人总结。后人对伤寒论的注解再精辟，也是附加了后人的主观思想在里面，没有伤寒论原文更贴近仲圣原意。而仲圣的原文就是“辨太阳病脉证并治”，同为王叔和整理的《金匮玉函经》有“辨太阳病形证治”。也就是说，仲圣是“辨**病***治”，即辨病并治。辨病并治才是中医的主要特点。人体排邪的方式是一种自然规律，是不会变的[12]490。中医治病的精神就是在疾病规律的基础上，找出通治的方法。这种自然规律只有六种，即六病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病，合病并病亦以此六病为基础。但是还不够，辨病并治只是中医内治法的主要特点，中医还有外治法，也就是针灸，针灸的主要特点是辨经并治。即十二经：手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经和足厥阴肝经。“辨病并治”和“辨经并治”是中医的两种不同方法。《伤寒论》序言说 “撰用《素问》、《九卷》，《阴阳大论》”，晋代皇甫谧未见到此序言，才会说“仲景论广《汤液》，为数十卷”。可见序言为后人所加[12]484。现代钱超尘教授及近代的杨绍伊等经过考证后，证实“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》” 23字为王叔和加入。《伤寒论》六经非《内经》六经，胡希恕先生晚年讲课的时候多次提到伤寒论的六经不能用内经的六经来解释[12]5,89,355,369,484,492,521，伤寒论讲的是表里相传，与十二经络完全不同。只要将伤寒论通读几遍，就能感受仲圣的六经与经络无关，何况仲圣言的是“辨某某病脉证并治”而非“辨某某经脉证并治”。已有学者注意到针灸外治与中药内服是不同的学术体系，需要不同的辨证方法[13-16]。只有明确“辨病并治”和“辨经并治”为中医的两种不同方法，才能更好地继承和发展中医。试着用十二经络去解释六病或者用六病解释十二经络，后世才会出现 “药物归经”的谬论。如头痛：前额属阳明经用药白芷、两侧属少阳经用药柴胡、巅顶属厥阴经用药藁本、项背属太阳经用药葛根，这是用辨经并治的方法，指导辨病并治的用药。药物归经的提法最早始于金元时期张元素的著作《珍珠囊》，而《神农本草经》只言四气五味，未言药物与经络的关系。北宋韩祗和以经络脏腑释伤寒得出了“伤寒传足不传手”的谬论。
5 医经与经方是两种不同的学术
《汉书•艺文志》中记载方技为四种：医经、经方、神仙、房中。认为：“医经者，原人血脉经络骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。至齐之得，犹磁石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死。”“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：‘有病不治，常得中医。’”可见医经与经方为两种不同的学术，两者都提到药，医经的“百药齐和”与经方的“假药味之滋”。但医经偏于用“箴石”即外治法，经方偏于用“草石”即内服法。医经提到“血脉经络”，经方提到“疾病之浅深”。医经治病“犹磁石取铁”，经方治病“以通闭解结”。医经七家：《黄帝内经》《外经》《扁鹊内经》《外经》《白氏内经》《外经》《旁篇》，言“某某经”。经方十一家：《五藏六府痹十二病方》《五藏六府疝十六病方》《五藏六府瘅十二病方》《风寒热十六病方》《泰始黄帝扁鹊俞拊方》《五藏伤中十一病方》《客疾五藏狂颠病方》《金疮疵瘛方》《妇人婴儿方》《汤液经法》《神农黄帝食禁》,言“某某方”。再参考韩非子《扁鹊见蔡恒公》：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”在肌肤，用针石治之；在肠胃，用汤剂治之。意即疾病由浅入深：医经外治法以针灸为主治疗轻病，经方内治法以中药为主治疗重病。
6 小结
刘民叔对中医的源流与流传作了一个梳理，把繁芜复杂的门派归纳主要为两个大的流派：一个是以药物治疗疾病为手段的流派，称为汤液派，由神农、伊尹流传下来，东汉张仲景整理、论广《汤液经》为《伤寒论》。一个是是岐黄家言的《内经》理论，为针灸家设，不与汤液药治家法同谋[17]。将中医的主要特点“辨证论治”修改成“辨病并治”和“辨经并治”，或者修改成“辨六病十二经并治”，能直观的区分医经与经方的不同，便于中医的传承。外治法的针灸疗法，属医经学术，以《黄帝内经》为根。内治法的中药内服，属经方学术，以《伤寒论》为根。
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